Skala NYHA − jak opisuje niewydolność serca?

W ostatnich latach wzrasta liczba chorych na niewydolność serca, która obecnie może dotyczyć ok. 3% populacji ogólnej. Według Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego szacuje się, że z powodu niewydolności serca leczy w Polsce od 600 − 700 tys. osób, co oznacza, że u 1 na 5 osób w którymś momencie życia wystąpi niewydolność serca. Przewiduje się, że w ciągu następnego 10-lecia zachorowalność na niewydolność serca będzie najwyższa spośród wszystkich chorób układu sercowo-naczyniowego.

Rokowanie pacjentów z niewydolnością serca

Głównym problemem chorych z niewydolnością serca są nawracające dekompensacje krążenia, które pogarszają jakość życia i prowadzą do przedwczesnego zgonu. Jest to choroba, o bardzo złym rokowaniu. Szacuje się, że aż 11% pacjentów umiera w ciągu 1. roku po hospitalizacji. Jednak dzięki skuteczniejszej farmakoterapii, zabiegom kardiochirurgicznym i rozwojowi elektroterapii w ciągu ostatnich dziesięcioleci znacznie poprawiła się opieka nad chorymi.

Sprawdź też objawy niewydolności serca.

Niewydolność serca − na czym polega?

Dolegliwości zgłaszane przez pacjentów z niewydolnością serca zależą od tego, która z komór serca jest niewydolna oraz od mechanizmów kompensacyjnych i nasilenia choroby. Objawami niewydolności lewej komory serca jest duszność i kaszel, natomiast prawej komory to obrzęki (najczęściej podudzi), wodobrzusze, ból brzucha, brak apetytu.

Skala NYHA − jak ocenić niewydolność serca?

Kiedy mięsień sercowy staje się niewydolny, pojawia się zwiększona męczliwość, gorzej tolerujesz wysiłek fizyczny. Może to być pierwszy objaw choroby, a w przypadku znacznego jej zaawansowania bardzo obniża się jakość życia, bo chory nie ma siły, żeby wstać samodzielnie z łóżka. Dlatego stopień nasilenia choroby określa na podstawie wydolności wysiłku, czyli w jakim stopniu niewydolność serca ogranicza codzienną aktywność.

Sprawdź też preparaty wspomagające serce i krążenie.

Na całym świecie jest używana klasyfikacja niewydolności serca według New York Heart Association, w skrócie skala NYHA, wprowadzona przez Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne. Dzięki tej skali można subiektywnie ocenić postęp choroby i efekty zastosowanego leczenia. W tym artykule dowiesz się, co oznaczają poszczególne stopnie klasyfikacji niewydolności serca, poznasz historię wprowadzenia skali i dlaczego jest powszechnie stosowana.

Klasyfikacja niewydolności serca − skala NYHA

Klasyfikacja NYHA jest międzynarodową metodą oceny czynnościowej pacjentów z niewydolnością serca. Opisuje 4 klasy natężenia objawów niewydolności serca w zależności od okoliczności ich pojawienia się w trakcie podjęcia aktywności fizycznej lub nawet w stanie spoczynku. 

Po raz pierwszy została zaproponowana w 1928 r. i następnie kilkakrotnie poprawiana. Ostatnia modyfikacja została wprowadzona w 1994 r. Chociaż w 1964 r. Komitet Do Spraw Kryteriów NYHA określił skalę jedynie jako „tylko przybliżoną” i reprezentatywną dla „wyrażenia opinii lekarza”, jest ona szeroko stosowana w badaniach.

Sprawdź też, na co może wskazywać płytki oddech.

Skala niewydolności serca według NYHA składa się z 4 klas:

• Klasa I według NYHA: bez ograniczeń – zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje większego zmęczenia, duszności ani kołatania serca
• Klasa II według NYHA: niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej – bez dolegliwości w spoczynku, ale zwykła aktywność powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność
• Klasa III według NYHA: znaczne ograniczenie aktywności fizycznej – bez dolegliwości w spoczynku, ale aktywność mniejsza niż zwykła powoduje wystąpienie objawów
• Klasa IV według NYHA: każda aktywność fizyczna wywołuje dolegliwości; objawy podmiotowe niewydolności serca występują nawet w spoczynku, a jakakolwiek aktywność nasila dolegliwości

Skala NYHA − jak klasyfikuje się chorych?

Pacjenci z niewydolnością serca są często proszeni o oszacowanie odległości, jaką są w stanie przejść po płaskiej powierzchni, zanim stracą oddech. Jednak nie wiadomo, jak trafny jest „dystans chodu podawany przez samych siebie” jako miara wydolności wysiłkowej i czy ma znaczenie prognostyczne. Nie wiadomo również, jak dobrze pacjenci mogą oszacować odległość. To, do której klasy lekarz zdecyduje się przypisać pacjenta, będzie zależeć od interpretacji określającej „zwykłą aktywność fizyczną” i „niewielkie” i „wyraźne” ograniczenia.

Przeprowadzono badanie, w którym Raphael i współpracownicy zapytali 30 kardiologów, jakich pytań używali podczas oceny pacjentów z niewydolnością serca. Żeby ocenić zmienność międzyoperacyjną, 2 kardiologów oceniło serię 50 pacjentów w klasach II i III, stosując klasyfikację NYHA. Przeprowadzono wywiady z 45 pacjentami, którzy przeszli badanie krążeniowo-oddechowe, za pomocą specjalnie opracowanego kwestionariusza. Zapytano ich również, jak daleko mogą chodzić, zanim pojawiły się dolegliwości powodujące zatrzymanie się, a następnie przetestowano ich zdolność oszacowania odległości. O wyniku badania przeczytasz w dalszej części artykułu.

Sprawdź też leki i suplementy wspomagające układ krążenia.

NYHA − skala nieidealna

Wartość systemu NYHA w badaniach klinicznych może być wątpliwa, bo jest subiektywną oceną rzeczywistych zdolności funkcjonalnych pacjenta. Chociaż rozróżnienie między pacjentami klasy I i IV według NYHA może być łatwe, o wiele trudniej jest rozróżnić niewydolność serca NYHA II i niewydolność serca 3. stopnia. Ma to wpływ na opiekę nad pacjentem, a także na ocenę w badaniach klinicznych. Podczas włączania pacjentów do badania klinicznego według klas czynnościowych, badacze mogą mieć tendencję do „podwyższania klasy”, co powoduje, że pacjenci spełniają kryteria włączenia do danego badania klinicznego.

Jakie były wyniki badania Raphael? Niestety badanie kardiologów wykazało brak spójnej metody oceny zajęć NYHA. Badanie wykazało tylko 54% zgodności między 2 kardiologami. 70% kardiologów pytało pacjentów o odległość, jaką pokonują. Jednak ten dystans marszu słabo korelował z rzeczywistą wydolnością wysiłkową mierzoną w badaniu sercowo-płucnym. Również w badaniu klasyfikacji NYHA przez Goldmana wartość powtarzalności kwalifikacji danego pacjenta do danej klasy wyniósł jedynie 56% między 2 niezależnymi lekarzami obserwowanymi w badaniu.

System klasyfikacji NYHA jest słabo odtwarzalny. Sugeruje się, żeby artykuły naukowe wykorzystujące klasyfikację NYHA zawierały kryteria lub pytania użyte do ustalenia klasy funkcjonalnej pacjenta. Zaleca się równie zadawanie szczegółowych pytań, które mogą znacznie poprawić powtarzalność tego systemu klasyfikacji.

Wielu lekarzy pyta pacjentów z niewydolnością serca, jak daleko mogą chodzić. Badania pokazują, że podawany przez samych użytkowników dystans marszu nie mierzy wydolności wysiłkowej, ani nie koreluje ze znaną miarą wydolności wysiłkowej. Nawet słaba zdolność pacjentów do szacowania odległości nie tłumaczy braku korelacji z obiektywnie mierzoną wydolnością wysiłkową. Wreszcie, nie ma udokumentowanych dowodów na znaczenie prognostyczne tego środka. Dlatego wątpliwe jest, czy pytanie to powinno być zadawane rutynowo.

Sprawdź też objawy choroby niedokrwiennej serca.

Skala NYHA − wpływ na leczenie

Istnieją różne zaawansowane metody leczenia niewydolności serca: złożona farmakoterapia, na którą składają się leki regulujące rytm serca, ciśnienie tętnicze i leki odwadniające, odciążające serca i elektroterapia, czyli wszczepianie rozruszników, kardiowerterów-defibrylatorów i innych zaawansowanych urządzeń wspomagających pracę serca, a w zaawansowanej, ciężkiej niewydolności serca: przeszczepienie narządu.

Decyzję o zastosowaniu danej terapii podejmuje się na podstawie wyników badań i stanu klinicznego pacjenta, w którym mieści się ocena według NYHA.

Skala NYHA a alternatywne klasyfikacje niewydolności serca

Obecnie są dostępne alternatywne sposoby oceny wydolności: pewne standardowe kwestionariusze, które mogą podzielić pacjentów na różne klasy funkcjonalne − na przykład Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire. Jednak niestety nie nadają się one do rutynowego użytku, bo pytania z ankiety stanowią komercyjnie chronioną własność intelektualną.

Ciekawym uzupełnieniem klasyfikacji według NYHA jest zaproponowana w 2001 r. przez American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) nowa klasyfikacja niewydolności serca, wskazująca na czynniki ryzyka i ich progresję, początkowo do bezobjawowej dysfunkcji serca, a następnie − do rozwoju pełnoobjawowego zespołu chorobowego.

Sprawdź też, na co może wskazywać kłucie w mostku.

Stadia niewydolności serca według ACC/AHA:

• Stadium A: chorzy obciążeni wysokim ryzykiem rozwoju niewydolności serca; brak anatomicznych i czynnościowych nieprawidłowości osierdzia, mięśnia sercowego i zastawek; brak objawów niewydolności serca w wywiadzie i w badaniu przedmiotowym
• Stadium B: chorzy bez objawów klinicznych niewydolności serca, obciążeni chorobą serca silnie predysponującą̨ do rozwoju tego zespołu
• Stadium C: chorzy z objawami niewydolności serca (obecnie lub w przeszłości), na tle zmian patologicznych w sercu
• Stadium D: chorzy z zaawansowaną chorobą serca i nasilonymi objawami niewydolności serca w spoczynku, utrzymującymi się̨ mimo farmakoterapii, wymagający specjalistycznej opieki medycznej

Żeby przezwyciężyć tę subiektywną ocenę zdolności funkcjonalnej pacjenta, można zastosować obiektywne pomiary, takie jak np. testy wysiłkowe.

Sprawdź też, jakie są wskazania do testów wysiłkowych EKG.

Skala NYHA a testy wysiłkowe

Przykładowym testem wysiłkowym może być ergospirometria, w której ocenia się zużycie tlenu podczas wysiłku. Wykazano, że pomiar szczytowego zużycia tlenu (VO₂), mierzony w czasie badania koreluje z wydolnością funkcjonalną i śmiertelnością. Z kolei inne pomiary uzyskane podczas testu pozwalają przewidywać śmiertelność u pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca. Dlatego testy wysiłkowe są obecnie rutynowo wykonywane w ocenie pacjentów do przeszczepienia serca i są często wykorzystywane w ocenie nowych terapii w leczeniu niewydolności serca.

New York Heart Association jest zobowiązana do ciągłej oceny swoich kryteriów w świetle aktualnych informacji, a także przyjmuje koncepcję, że każda klasyfikacja, która nie uwzględnia wszystkich aspektów choroby pacjenta, może wprowadzać w błąd lekarza i osoby, z którymi chciałby się o nim poinformować.

Źródła:

1. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study.
2. Rywik TM, Kolodziej P, Targonski R, et al. Characteristics of the heart failure population in Poland: ZOPAN, a multicentre national programme.
3. Rywik TM, Zielinski T, Piotrowski W, et al. Heart failure patients from hospital settings in Poland: population characteristics and treatment patterns, a multicenter retrospective study.
4. mapowanie Embaedp. [Mapping health needs in cardiology for Poland] Mapa potrzeb zdrowotnychw zakresie kardiologii dla Polski.
5. Balsam P, Tyminska A, Kaplon-Cieslicka A, et al. Predictors of one-year outcome in patients hospitalized for heart failure: results from the Polish part of the Heart Failure Pilot Survey of the European Society of Cardiology.
6. Raphael C, Briscor C, Davies J.et al. Limitations of the New York Heart Association functional classification system and self‐reported walking distances in chronic heart failure
7. Goldman L, Hashimoto B, Cook E F.et al Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantages of a new specific activity scale.
8. Whellan DJ, O'Connor CM, Lee KL, et al., HF-ACTION Trial Investigators Heart failure and a controlled trial investigating outcomes of exercise training (HF-ACTION)
9. Mitkowski P, Niewydolność serca – epidemia XXI wieku
10. Szczeklik A, Interna
11. Russel S, Saval M, Robbins J, et al. New York Heart Association functional class predicts exercise parameters in the current era