Tromboliza – na czym polega i kiedy jest zalecana?

Tromboliza to jedna z metod leczenia udaru niedokrwiennego mózgu, zakrzepicy żylnej czy zawału serca. Sprawdź, na czym polega leczenie trombolityczne i jakie są przeciwwskazania do jego stosowania.

Tromboliza − co to jest?

Magdalena Ślaska pisze: 

„Tromboliza to procedura medyczna polegająca na podawaniu leków rozpuszczających skrzeplinę (tromb) w naczyniach krwionośnych. Rozwiązanie stosuje się w przypadku wystąpienia niedrożności naczyń krwionośnych. Do głównych wskazań zaliczają się:

• Zawał serca – leczenie trombolityczne przywraca przepływ krwi i minimalizuje uszkodzenia serca,
• Udar mózgu – tromboliza zwiększa przepływu krwi do dotkniętego obszaru mózgu.
• Zakrzepica żylna – procedura pomaga w przywróceniu prawidłowego przepływu krwi w naczyniach krwionośnych.

Tromboliza celowana

Tromboliza celowana (ang. targeted thrombolysis) polega na podawaniu leków bezpośrednio do miejsca, gdzie znajduje się skrzeplina. Substancję leczniczą aplikuje się do niedrożnej tętnicy lub żyły za pomocą cewnika infuzyjnego. Procedura może być wspomagana ultradźwiękami. Zabieg wyróżnia się wysoką precyzją. Pozwala na skoncentrowaniu się na wybranym obszarze ciała, co zwiększa skuteczność leczenia oraz minimalizuje ryzyko powikłań. Metoda wymaga specjalistycznej wiedzy i sprzętu medycznego. Przeprowadza się ją jedynie w odpowiednio wyposażonych placówkach medycznych.

Tromboliza dożylna

Tromboliza dożylna to procedura, w której leki podaje się dożylnie. Substancje działają ogólnoustrojowo i wpływają na cały organizm. Zabieg jest bezpieczny pod warunkiem przestrzegania procedur medycznych, wykluczenia ewentualnych przeciwwskazań i systematycznego monitorowania stanu pacjentów. Dożylne leczenie trombolityczne stosuje się m.in. przy:

• Zakrzepicy tętnic wieńcowych,
• Masywnej zatorowości płucnej przebiegającej z niestabilnością hemodynamiczną,
• Zakrzepicy tętnic mózgowych.

Tromboliza a czas. Ile wynosi okno czasowe i dlaczego jest ważne?

Leczenie trombolityczne można podjąć jedynie w określonym czasie. Im szybciej rozpoczęta procedura, tym większa szansa na poprawę wyników klinicznych i przywrócenie prawidłowego przepływu krwi. W przypadku udaru mózgu trombolizę należy przeprowadzić w ciągu 4,5 godz. od wystąpienia objawów związanych z niedrożnością naczyniową. Jeśli leki nie przyniosą oczekiwanych efektów, wykonuje się zabieg trombektomii polegającym na mechanicznym usunięciu skrzepliny.

Tromboliza – wskazania

W jakich sytuacjach zastosowania znajduje tromboliza? Wskazania do jej wykonania to:

• Zawał serca spowodowany niedrożnością tętnicy wieńcowej,
• Udar niedokrwienny mózgu wywołany przez zakrzep w naczyniach mózgowych,
• Zakrzepica żył głębokich,
• Ostre niedokrwienie kończyn,
• Masywna zatorowość płucna.

Choć leczenie trombolityczne jest stosunkowo bezpieczne, decyzję o jego rozpoczęciu podejmuje lekarz. Specjalista bierze pod uwagę ryzyko powikłań, stan zdrowia pacjenta, rodzaj i lokalizację niedrożności naczyniowej".

Leczenie trombolityczne a udar mózgu

Jak już wspomnieliśmy, czas, który upłynie od pierwszych objawów udaru mózgu do momentu zakwalifikowania do leczenia, jest bardzo ważny. Jeśli ustalenie początku udaru nie jest możliwe, wtedy za czas zachorowania uznaje się ostatni moment, gdy widziano chorego bez objawów neurologicznych. Jeśli do udaru doszło w czasie snu i pacjent budzi się z objawami, warto zastanowić się, czy nie wstawał w nocy np. do toalety. W przeciwnym razie był widziany zdrowy poprzedniego dnia przed snem, co może zdyskwalifikować go z leczenia.

Leki trombolityczne w udarze niedokrwiennym mają za zadanie rozpuścić zakrzep, który doprowadził do ograniczenia dopływu krwi do mózgu. Można je zastosować u osób powyżej 18. roku życia, u których występują istotne klinicznie objawy udaru, czyli wyraźny deficyt neurologiczny. Powinno się je podać  nie później niż 4,5 godziny od wystąpienia objawów, a najlepsze efekty uzyskuje się, gdy czas ten nie przekracza 3 godzin (choć w niektórych przypadkach istnieje szansa na poprawę i dobre rokowania przy włączeniu leczenia do 6 godzin).

Lekiem trombolitycznym stosowanym w udarze niedokrwiennym jest rekombinowany aktywator plazminogenu − alteplaza. Dawki dobiera się w oparciu o masę ciała pacjenta (0,9mg/kg m.c., max 90mg). 10% dawki podaje się w powolnym wstrzyknięciu dożylnym, resztę − w godzinnym wlewie dożylnym. Przed podaniem leków lekarz musi wykluczyć udar krwotoczny i udar niedokrwienny o rozległym ognisku. Robi to przy pomocy badań neuroobrazowych (tomografii lub rezonansu magnetycznego). Co więcej, podczas badania trzeba koniecznie wykluczyć też inne przyczyny zaburzeń czynności mózgu, np. hipoglikemię, zatrucia, napad padaczkowy czy napad migreny.

Leki trombolityczne - jak działają?

Magdalena Ślaska pisze:

„Leki trombolityczne są stosowane w celu rozpuszczenia skrzepów krwi w naczyniach krwionośnych. Ich działanie bazuje na wykorzystaniu enzymów fibrynolitycznych, najczęściej tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA). W przeszłości wykorzystywano w tym celu streptokinazę, ale ze względu na niską skuteczność i zwiększone ryzyko powikłań lek został wycofany.

Enzymy fibrynolitycznych stymulują przekształcenie plazminogenu w plazminę odpowiedzialną za rozkład fibryny – głównego składnika skrzepów krwi. Po podaniu leku trombolitycznego do organizmu enzym fibrynolityczny dociera do miejsca powstania skrzepu krwi. Tam aktywuje proces fibrynolizy, w wyniku którego plazmina rozpuszcza fibrynę skrzepu. To prowadzi do rozpadu skrzepu i przywrócenia przepływu krwi w dotkniętym naczyniu".

Tromboliza − przeciwwskazania

Niestety, nie zawsze można zastosować leczenie trombolityczne.

Tromboliza jest przeciwwskazana bezwzględnie m. in.:

• gdy w tomografii komputerowej stwierdzono krwawienie śródczaszkowe,
• gdy objawy wskazują na istnienie krwotoku podpajęczynówkowego,
• jeśli w ciągu ostatniego tygodnia nakłuto tętnicę w miejscu, którego nie da się ucisnąć,
• jeśli pacjent przebył krwawienie wewnątrzczaszkowe,
• jeśli ciśnienie tętnicze skurczowe wynosi 185mmHg (i więcej) lub rozkurczowe wynosi 110mmHg (i więcej) i nie reaguje na leczenie hipotensyjne,
• jeśli w badaniu występują objawy, które wskazują na aktywne krwawienie,
• w przypadku niektórych zaburzeń krzepnięcia krwi (np. obniżona liczba płytek kwi ≤100 tys./uL),
• gdy występuje hipoglikemia ≤2,7 mmol/L,
• gdy wynik tomografii komputerowej wskazuje na rozległe ognisko udaru,
• „gdy czas trwania objawów przekracza 6 godzin,
• gdy występuje skaza krwotoczna,
• gdy glikemia wynosi < 50 mg/dl (2,8 mmol/l) lub > 400 mg/dl (22,2 mmol/l),
• gdy u pacjenta występuje czynne lub świeżo przebyte krwawienie zagrażające życiu,
• jeśli u pacjenta pojawia się bakteryjne zapalenie wsierdzia lub ostre zapalenie trzustki".

- dodaje Magdalena Ślaska

Przeciwwskazania względne (to lekarz podejmuje decyzję, czy wprowadzić leczenie pomimo przeciwwskazań) obejmują natomiast:

• uraz głowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy,
• udar mózgu w ciągu ostatnich 3 miesięcy,
• niewielkie oraz samoistnie cofające się objawy udaru,
• wystąpienie napadu padaczkowego podczas pojawienia się objawów udaru,
• dużą operacja lub istotny uraz w ciągu ostatnich 2 tygodni,
• krwawienie z układu pokarmowego lub dróg moczowych w ciągu ostatnich 3 tygodni,
• przebycie zawału serca w ciągu ostatnich 3 miesięcy,
• niepełnosprawność znacznego stopnia zanim nastąpił udar,
• „rozległy obszar niedokrwienny mózgu rozpoznany w badaniach TK oraz RM,
• uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (aktywne lub przebyte), np. na skutek tętniaka, zabiegów chirurgicznych, choroby nowotworowej),
• niewielkie bądź ustępujące deficyty neurologiczne,
• udar mózgu połączony ze współistniejącą cukrzycą".

- dodaje Magdalena Ślaska

Tromboliza − powikłania i skutki uboczne

Tromboliza może wywołać sutki uboczne. Głównymi działaniami niepożądanymi leków trombolitycznych są krwawienia, wewnętrzne lub powierzchowne. Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem jest krwawienie śródczaszkowe. Może objawiać się ono jako ból głowy, nudności i wymioty czy zaburzenia świadomości.

Tromboliza może doprowadzić też do:

• krwawienia z uszkodzonych naczyń krwionośnych,
• wybroczyn,
• krwawienia z dziąseł, z przewodu pokarmowego czy dróg moczowych.

Działaniami niepożądanymi, które występują rzadko, są reakcje nadwrażliwości, czyli np. wysypka, pokrzywka, obrzęk języka, ust czy krtani, a także ciężkie reakcje anafilaktyczne.

Leczenie trombolityczne - podsumowanie

„Trombolizę stosuje się w celu szybkiego rozpuszczenia skrzepu krwi w naczyniach krwionośnych. Jeśli procedura zostanie wdrożona w odpowiednim czasie, prawdopodobieństwo uzyskania satysfakcjonujących efektów terapeutycznych wzrasta. Z uwagi na ryzyko powikłań decyzję o rozpoczęciu leczenia podejmuje specjalista po zapoznaniu się w wynikami badań i ocenie stanu zdrowia pacjenta".

- dodaje Magdalena Ślaska

Źródła:

1. M. Restel, H. Sienkiewicz-Jarosz, Postępowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu
2. P. Gajewski, A. Szczekli, Interna Szczeklika
3. P. Sobolewski, W.Brola, A. Wach-Klink, T. Frańczak-Prochowski, K. Paciura, G. Kozera, „What is new in the management of the acute ischaemic stroke?”
4. https://www.mp.pl/pacjent/udar/aktualnosci/179987,trombektomia-nawet-po-16-godzinach-od-pierwszych-objawow-udaru
5. M. Zach, H. Kwiecieński, Dożylna tromboliza, w udarze niedokrwiennym mózgu, w: Via Medica, 2005.
6. T. Jakimowicz, Z. Krasiński, M. Nieiwiada i in., Leczenie trombolityczne przy użyciu rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (r-tPA) — stanowisko Polskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, w: Via Medica 2022