Resekcja wierzchołka korzenia − gdy samo leczenie kanałowe nie wchodzi w grę!

Resekcja wierzchołka korzenia zęba, czyli usunięcie wierzchołka korzenia zęba wykonuje się najczęściej, kiedy leczenie kanałowe nie dało pożądanego efektu. Zobacz, jak wykonuje się zabieg, kto go wykonuje i kiedy lekarz się na niego decyduje.

Choć współczesna endodoncja pozwala na coraz skuteczniejsze przeprowadzanie zabiegów, to jednak istnieje niewielki procent zmian, które wymagają zastosowania tzw. chirurgii endodontycznej. Resekcja jest zabiegiem chirurgicznym jednak to lekarz endodonta, nie chirurg, powinien go zaplanować, bo doskonale zna  często skomplikowaną i nietypową budowę kanałów korzeniowych i ich odgałęzień.

Endodoncja − dziedzina stomatologii, która zajmuje się przeprowadzaniem leczenia kanałowego zębów z nieodwracalnym zapaleniem lub martwych.

Sprawdź też, jak krok po kroku wykonuje się leczenie kanałowe.

Co to jest resekcja zęba?

Resekcja wierzchołka korzenia to inaczej apektomia. Wykonuje się ją w przypadku, kiedy w zębie, który był wcześniej poddany leczeniu endodontycznemu, w okolicy szczytu korzenia, powstała zmiana zapalna przyzębia lub nadal utrzymują się zmiany już istniejące wcześnie.

W przypadku zęba, który wcześniej był już leczony kanałowo, dość zasadnicze pod względem terapeutycznym, jest zadanie sobie przez lekarza pytania: czy w danym przypadku konieczne jest przeprowadzenie resekcji, czy może wybrać ponowne leczenie endodontyczne (reendo)? Jak zawsze najistotniejsze jest odkrycie przyczyny tak, żeby móc określić, czy przeprowadzone leczenie będzie skuteczne i zakończy się sukcesem.

Sprawdź też, jak używać nici dentystycznej.

Kiedy wskazana jest resekcja wierzchołka korzenia zęba?

1. Zmiany zapalne nie wygoiły się po leczeniu endodontycznym

Jeżeli po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu endodontycznym w okresie 1 roku od zakończenia leczenia, zmiany zapalne przyzębia nie wygoiły się.

2. Przy powikła daniach jatrogennych

• nieprawidłowo przeprowadzone leczenie kanałowe
• powstanie stopnia podczas opracowania kanału korzeniowego w jego wierzchołkowej części
• brak pomyślnego rokowania jeżeli chodzi o ponowne leczenie kanałowe
• znaczne przepchnięcie materiału, który nie ulegnie resorpcji poza wierzchołek
• złamanie narzędzia kanałowego

Sprawdź też, czym jest ząb zatrzymany.

Jeżeli przez około rok po nieprawidłowym leczeniu (z przepchniętym materiałem lub pozostawionym złamanym narzędziem), ale szczelnie wypełnionym kanałem korzeniowym, nie występują procesy zapalne okolicznych tkanek okołowierzchołkowych, taki ząb nie musi być od razu poddany apektomii.  Wystarczy kontrolować go i wykonywać regularnie zdjęcia RTG według zaleceń lekarza prowadzącego.

3. Zęby z nieprawidłową budowa anatomiczną uniemożliwiającą przeprowadzenie prawidłowego leczenia endodontycznego

Występowanie zębiniaków, znacznego zakrzywienia kanałów korzeniowych, obliteracja (niedrożność) kanałów w części korzeniowej może uniemożliwić leczenie endodontyczne.

4. Występowanie resorpcji wewnętrznych i zewnętrznych i inne

Oprócz resorpcji leczenie endodontyczne uniemożliwić mogą też perforacje i złamania poprzeczne korzenia w 1/3 jego wierzchołkowej części korzenia czy torbiele korzeniowe prawdziwe.

Uwaga! Torbiele korzeniowe można podzielić na 2 kategorie: prawdziwe i kieszonkowe. Torbiel kieszonkowa jest połączona z światłem kanału korzeniowego i ulega całkowitemu wygojeniu po przeprowadzonym prawidłowo leczeniu endodontycznym. Torbiele prawdziwe są „zamknięte”, ich światło nie ma połączenia z jamą zęba, dlatego nie goją się po leczeniu endo.

Niestety, na podstawie tylko zdjęcia radiologicznego, lekarz nie jest w stanie określić, z którym rodzajem zmiany ma do czynienia. Dlatego po przeprowadzeniu procedury endodontycznej, trzeba ząb kontrolować klinicznie i radiologicznie przez rok, zanim zostanie on zakwalifikowany do zabiegu chirurgicznego

Sprawdź też, skąd bierze się próchnica u dorosłych.

5. Zmiana okołowierzchołkowa w obrębie zęba z wykonaną stałą rozległą odbudową protetyczną

Przeciwwskazania jakie ma resekcja wierzchołka korzenia

Przeciwskazania do wykonania zabiegu apektomii możemy jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego podzielić na te miejscowe i ogólne.

Resekcja korzenia − przeciwwskazania ogólne

• zaburzenia układu krzepnięcia krwi, bez wcześniejszego przygotowania pacjenta farmakologicznego przez lekarza prowadzącego chorobę podstawową
• ciężkie choroby serca (stan po wczepieniu sztucznych zastawek serca), inne choroby krwi i układu krążenia
• czynna choroba nowotworowa, leczenie cytostatykami
• pacjenci po przeszczepach, przyjmujący immunosupresje
• niekontrolowana cukrzyca
• brak zgody pacjenta na przeprowadzenie zabiegu

Resekcja zębów − przeciwwskazania miejscowe

• Zazwyczaj usunięcia wierzchołka korzenia zęba nie wykonuje się w przypadku zmian występujących przy 3. trzonowcach szczęki i żuchwy i 2. trzonowcach żuchwy ze względu na ich lokalizację i trudny dostęp do pola operacyjnego
• Bardzo krótkie korzenie zębów, zęby z resorpcją korzeniową
• Występowanie zmian takich jak perforacje torbiele, złamania poprzeczne, stany zapalne, obturacje, schodki wytworzone podczas leczenia przekraczaj 1/3 długości korzenia zęba −
• Tak duże zniszczenie tkanek twardych korony zęba, że nie ma następnie możliwości wzmocnienia go odbudową protetyczna
• Niebezpiecznie bliska odległość usuwanego wierzchołka korzenia od istotnych struktur anatomicznych, takich jak nerw zębodołowy dolny, zatoka szczękowa
• Zaawansowane choroby przyzębia

Sprawdź też, jakie są objawy paradontozy.

Jak wygląda resekcja wierzchołka korzenia zęba?

Jak przy każdym zabiegu chirurgicznym, najpierw lekarz operator musi poznać dokładną topografię zmiany. Wykonywane są, w zależności od potrzeb, różnego rodzaju zdjęcia rentgenowskie.

Czasem wystarczy zrobić zdjęcie patomograficzne lub celowane zdjęcia małoobrazkowe (zdjęcie płaskie). Niekiedy, w trudniejszych przypadkach (np. bliskie sąsiedztwo struktur anatomicznych, pęknięcia korzeni, powstanie perforacji itp.) istnieje potrzeba wykonania zdjęcia CBCT, które pozwala obejrzeć korzeń zęba i przyległe struktury w trójwymiarze.

Po znieczuleniu pola zabiegowego robi się cięcie, które ma wytworzyć płat śluzówkowo-okostnowego, czyli odwarstwienie błony śluzowej i okostnej od kości. Ważne jest to, żeby ciecie przebiegało na zdrowej kości i omijało zmiany okołowierzchołkowe. To zapewni prawidłowe gojenie się i nie powstaną zrosty. Wykonuje się 3 cięcia, jedno poziome i 2 pionowe, a następnie przy użyciu specjalnego urządzenia, nazywanego respatorem, uwidacznia się kość zbitą.

Sprawdź też, skąd biorą się rany w jamie ustnej i jak je leczyć.

Następnie następuje sondowanie kości, które ma pomóc zlokalizować zmianę. Pomagają w tym wcześniejsze pomiary przeprowadzone podczas leczenia endodontycznego i zdjęcia rentgenowskie. Kość nad wierzchołkiem zostaje zniesiona (tzw. osteotomia) − ważne jest to, żeby jej zakres był możliwie najmniejszy, jednocześnie na tyle duży, żeby pozwolić na uzyskanie odpowiedniej widoczności pola operacyjnego i zmieszczenie się narzędzi.

W kolejnym kroku lekarz ostrym narzędziem, zwanym kiretą, wyłuszcza tkankę zapalną do momentu aż pojawi się czysta kość, a wierzchołek korzenia będzie dobrze widoczny. Dokładne usuniecie zmiany pozwala na prawidłowego gojenie się i zminimalizuje  krwawienie. Zawsze przy tego typu zabiegach fragment zmienionej zapalnie tkanki powinien być wysłany do badania histopatologicznego.

Dopiero na tym etapie następuje właściwe usunięcie wierzchołka korzenia zęba. Specjalnym wiertłem, lekarz odcina 3 mm wierzchołka − cięcie wykonuje się prostopadle do długiej osi zęba.  Według przeprowadzonych badań, taka długość pozwala na zredukowanie kanałów bocznych w 93% przypadków, a deltę korzeniową w ok. 98%.

Dalej usuwane są z okołowierzchołkowej części korzenia resztki starego, nieszczelnego wypełnienia. Tym samym stwarzane jest miejsce na wypełnienie wsteczne. Najlepiej i najbezpieczniej, jeżeli wykonuje to przy użyciu ultradźwiękowych końcówek i  materiał zostanie usunięty na długość ok. 3 mm. Wypełnienie to ma izolować pozostałe tkanki okołowierzchołkowe przed przenikaniem do nich bakterii i produktów ich metabolizmu. Materiał, który jest tu wykorzystywany musi być nietoksyczny, szczelny, łatwo przylegać do tkanek, nie może być wrażliwy na wilgoć, nie może ulegać rozpuszczaniu w płynach tkankowych, regenerować tkanki okołowierzchołkowe i być przez nie dobrze tolerowany, a także rzutować się na zdjęciach rentgenowskich. Wszystkie te cechy ma najczęściej stosowany materiał Pro Root MTA. Na koniec następuje ponowne zreponowane i przyszycie płata śluzówkowo-okostnowego.

Sprawdź też, jak dbać o higienę jamy ustnej.

Z opisu przedstawionego powyżej zabieg resekcji korzenia jest dość skomplikowaną procedurą, która wymaga od operatora sporego doświadczenia. Dlatego powinien przeprowadzać go wykwalifikowany specjalista, którym jest albo lekarz chirurg stomatologiczny przy współpracy z lekarzem endodontą lub ewentualnie sam lekarz endodonta. Po zabiegu pacjent powinien ściśle stosować się do zaleceń lekarskich.

Zalecenia po zabiegu resekcji wierzchołka korzenia zęba

Najważniejsze z nich to:

• Stosowanie zimnych, 20 minutowych okładów (suchy lód, specjalne chłodzące wkłady) przez pierwszych kilka godzin z 5-minutowymi przerwami, zmniejszają one dolegliwości bólowe, obrzęk i krwawienie
• Dieta bogata w białko i węglowodany, płynna
• Przyjmowanie dużej ilości płynów
• Stosowanie leków przeciwbólowych doraźnie w razie bólu − zazwyczaj ból pozabiegowy jest niewielki
• Gdyby występowało krwawienie, uciskać jego miejsce przez kwadrans nasączoną gazą, w razie przedłużającego się krwawienia lepiej skontaktować się z lekarzem
• Delikatne płukanie jamy ustnej roztworem 0,9% NaCl
• Płukanie 0,12% roztworem chlorheksydyny działającej bakteriobójczo i przyśpieszającej gojenie, nie dłużej niż 14 dni (po tym czasie chlorheksydyna może powodować powstawanie przebarwień zębów)
• Na 2. dzień po zabiegu można szczotkować zęby miękką szczoteczką, omijając operowaną okolicę. Powinno się unikać gwałtownych ruchów mimicznych warg i ograniczyć wysiłek fizyczny przez parę dni.

Resekcja wierzchołka korzenia zęba stanowi dopełnienie nowoczesnej endodoncji. Mówi się, że powodzenie tego zabiegu jest szacowane na poziomie powyżej 90%. Dodatkowo korzystnie na potrzebę wykonywania zabiegów chirurgicznych wpływa rozwój technologiczny i coraz szersze zastosowanie mikroskopu endodontycznego podczas leczenia kanałowego. Dokładniejsza wizualizacja pozwala uniknąć powstawania zmian jatrogennych i eliminacje stanów zapalnych okołowierzchołkowych. Wszystkie te aspekty umożliwiają jak najdłuższe zachowanie martwych zębów w jamie ustnej pacjenta, które mogą stanowić filary dla stałych uzupełnień protetycznych i nie wpływać negatywnie na ogólny stan zdrowia pacjenta.

Źródła:

1. Przedpełska, H. Pawlicka, Współczesna endodoncja w praktyce, 2012
2. Olek, Resekcja wierzchołka korzenia, Medical Tribune Stomatologia, 09/2014